Terapia - Fizjoterapia

Węzły chłonne to także istotny element budowy układu limfatycznego. Znajdują się głównie w okolicach „dołów" stawowych, takich jak pacha, pachwina, stawy łokciowe, kolanowe, nadgarstek i stopa itd. Dzięki swojej siatkowatej strukturze działają jak „gąbki", służąc do wchłaniania płynu chłonnego oraz oczyszczania go za pomocą specjalistycznych komórek, takich jak makrofagi. Każdy węzeł chłonny pełni także rolę filtra dla krwi krążącej w jego sąsiedztwie jak i przepływającej przez każdy węzeł chłonny. Pomaga w ten sposób eliminować z niej szkodliwe czynniki i minimalizować ryzyko procesów zapalnych.

Mechanizm powstawania obrzęku 

Najczęstszą przyczyną powstania obrzęku (wysięku) jest uszkodzenie tkanek,  prowadzącego do tzw. obrzęku wtórnego. Przykłady takiego uszkodzenia to stłuczenia, ucisk na zmiany patologiczne lub przerwanie ciągłości tkanek (rana). Wskazane czynniki mogą inicjować uszkodzenia naczyń limfatycznych oraz powodować wysięk chłonki (płynu bogatobiałkowego, tłuszczowego) do przestrzeni międzykomórkowej (śródmiąższowej). Z jednej strony, ten naturalny „plaster" wspomaga proces regeneracji uszkodzonej tkanki, dzięki zawartości witaminy K i makrofagów (pomagają usunąć martwe komórki), ale również stanowi czynnik wzmożonego bólu oraz ograniczenia w ruchomości ze względu na „ciastowate rozpieranie” na struktury sąsiadujące w danej przestrzeni (większe naczynia, nerwy). Ten proces może mieć miejsce po operacji chirurgicznej, ekstrakcji w stomatologii, skręceniu stawu czy zwichnięciu itp.

Obrzęk może również występować w wyniku uszkodzenia naczyń limfatycznych na skutek radioterapii. Choć dziedzina mocno się rozwija o czym świadczą badania naukowe ukierunkowane na doskonalenie terapii, to wciąż widzimy jej skutki uboczne. Odczyn popromienny to stan skóry charakteryzujący się wzmożoną ciepłotą, bolesnością powierzchowną, obrzękiem. Ten odczuwalny stan to „sygnał” dla organizmu, aby podjął prace regeneracyjne. Pozostawiona w stanie biernym tkanka poddana napromieniowaniu często ulega (nawet po kilku latach) dysplazji (zanik) zastawek naczyń żylnych i limfatycznych, co dodatkowo spowalnia przepływ w tych, że naczyniach (zastawki dzielą naczynia od środka, tworząc w ten sposób przedziały, w których wzrost ciśnienia otwiera powyższe zastawki i przesuwa krew/ limfę w wyznaczonym kierunku przepływu). Proces ten można spowolnić poprzez wczesną fizjoterapię. Na tym etapie składowe Kompleksowej Terapii Przeciwobrzękowej mają znaczący wpływ na odbudowę naczyń a dodatkowo mogą zminimalizować ból i cierpienie pacjenta.

Kolejnym czynnikiem mogącym przyczynić się do powstania obrzęku / wysięku jest uszkodzenie systemu chłonnego poprzez działania chirurgiczne (limfadektomia). Powyższe uśnięcie wynikać może z toczącego się procesu chorobowego. Ocenie histopatologicznej poddaje się pobrany materiał (biopsja, radykalna, częściowa mastektomia, prostatektomii, wycięty fragment tkankowy itd.) w którym znajdują się również lokalne (przynależne do danego segmentu) naczynia limfatyczne. Układ chłonny zbudowany jest sieciowo i obejmuje swoim zasięgiem powierzchnię całego ciała jak i struktury wewnątrz się znajdujące, w sposób nieprzerwalny wchłania płyny z przestrzeni śródmiąższu, transportuje poprzez naczynia zbiorcze do lokalnych węzłów chłonnych, tam filtruje oraz poprzez przesącz łączy się z znajdującymi się we wnętrzu węzłów naczyniami krwionośnymi (angioinwazja). Następnie z obwodowych węzłów (segmenty stawowe: nadgarstki, stawy łokciowe, pachowe) do większych w średnicy pni chłonnych, a finalnie do dwóch przewodów sprowadzających ten szlachetny płyn do naczyń żylnych zlokalizowanych w części nadobojczykowej (kąt żylny zbudowany z żyły szyjnej i podobojczykowej). Podlegający prawom fizycznym transport chłonki określany jest mianem osmozy (duże ciśnienie wypiera małe ciśnienie), wyższe stężenie onkotyczne (białkowe) będzie szukało wolnych cząsteczek wody, aby w ten sposób ułatwić (rozcieńczyć płyn) transport do lokalnych naczyń włosowatych limfatycznych. Aby wzmożyć / poprawić ten proces warto wdrożyć ruch stawowy, który nawet w delikatnym rytmie będzie doskonałym bodźcem na poprawę angiogenezy, limfangiogenezy (odbudowy sieci naczyń tętniczych, limfatycznych), tym samym przepływu chłonki na obwodzie ciała, a nie jej zatrzymania wskutek braku owych naczyń.

Należy pamiętać również o chemioterapii stosowanej w leczeniu onkologicznym. Podanie dożylne leku również nie jest obojętne. Istotne w leczeniu, jednakże tak jak niszczone są chorobowo zmienione komórki ciała ludzkiego (patologiczne, nowotworowe), tak samo dostaje się tym które są w sąsiedztwie (też zdrowe). Czas na regenerację nie jest taki sam dla każdego pacjenta. Zależny jest również od dawki stosowanego leku, stanu fizycznego i psychicznego pacjenta, jak również od chorób współistniejących, czy też wcześniejszego leczenia.

Czy każdy pacjent leczony onkologicznie jest narażony na obrzęk limfatyczny? 

Tak i nie. Nie istnieje jednoznaczna definicja, która określiłaby, kto jest narażony na ryzyko obrzęku, ale istnieją pewne symptomy, które nie mogą być bagatelizowane, ponieważ mogą prowadzić do poważnych powikłań. Profilaktyka, w formie rehabilitacji, odgrywa kluczową rolę w tym procesie. Doświadczenie pokazuje również, jak ważne jest edukowanie pacjentów, a to powinno stać się standardem po leczeniu, nie tylko w onkologii.

Należy również pamiętać o zaburzeniach układu krwionośnego, zwłaszcza żylnego. Niskie ciśnienie krwi, problemy z elastycznością tkanki łącznej (powięzi) i przecięcia żył przeszywających mogą przyczynić się do niewydolności limfatycznej, z powodu utrudnionego refluksu żylnego oraz obciążonego procesu wchłaniania przez naczynia włosowate limfatyczne, głównie w dolnych kończynach.

Podane przykłady to tylko część problemów związanych z obrzękiem, ale ukazują, jak wpływa on na sprawność fizyczną i psychiczną pacjentów. Przewlekły obrzęk znacząco utrudnia codzienne funkcjonowanie, powoduje dyskomfort i w najgorszych przypadkach może prowadzić do stanów zapalnych i zmian w układzie kostno-stawowym oraz naczyniowym, związanymi z bólem, sztywnością, utratą sprawności ruchowej i ryzykiem martwic.

Dlatego tak ważna jest właściwa diagnostyka układu naczyń obwodowych (żył i tętnic), włączając badania ultrasonograficzne, limfoscyntygrafię i badania krwi.

Terapia

Naszym głównym celem jest pomoc pacjentom w redukcji obrzęku / wysięku krwawego różnego pochodzenia. Opierając się na wiedzy naukowej oraz wytycznym Międzynarodowego Towarzystwa Limfologicznego starym się w sposób kompleksowy zapewnić Państwo świadczenia rehabilitacyjne. Ponad dwadzieścia pięć lat doświadczenia pokazuje nam jak ważne stanowisko zajmuje fizjoterapia przed, w trakcie, jak i po zastosowanym leczeniu. W swojej pracy wykorzystujemy najnowocześniejsze metody oraz sprzęt, aby skutecznie redukować, likwidować nieprawidłowości wynikające z wrodzonych lub nabytych zaburzeń układu krążenia (układ krwionośny i limfatyczny). Nasza rehabilitacja obejmuje zarówno manualne, jak i pneumatyczne metody stymulacji naczyń krwionośnych i limfatycznych, połączonych z ćwiczeniami oraz leczeniem i pielęgnacją skóry. Wszystko to, aby zapewnić naszym Pacjentom najwyższą jakość opieki i skuteczną fizjoterapią. Poznajcie Państwo nasze najczęstsze metody stosowane w naszym Centrum:

Kompleksowa Terapia Przeciwobrzękowa (przeciwzastoinowa)

Zgodnie z wytycznymi Międzynarodowego Towarzystwa Limfologicznego (ISL International Society of Lymphology), a także British Lymphology Society (BLS) CDT w każdym przypadku wdrażamy składowe Kompleksowej Terapii Przeciwzastoinowej (CDT Complex Decongestive Therapy). Mając na względzie dobro pacjenta, zależnie od stanu fizjologicznego układu limfatycznego stosujemy: manualny drenaż limfatyczny, odpowiednio dobieramy bandażowanie (bandaże kompresyjne),oraz wyroby kompresyjne, dobieramy ćwiczenia adekwatne do stanu zdrowia Naszych Pacjentów oraz problemu medycznego, wskazujemy metody pielęgnacji skóry wraz z zaopatrzeniem medycznym, edukujemy.

Manualny drenaż limfatyczny (MDL Manual Lymphatic Drainage).

Wykonywany ręcznie system delikatnych chwytów „kołowych” mający na celu uruchomienie limfangiomotoryki naczyń limfatycznych. Aktywna praca na powierzchownych naczyniach włosowatych powoduje spadek ciśnienia onkotycznego tym samym zwiększenia się odczuwalnego „uwodnienia” (rozcieńczenia) tejże przestrzeni. Odczuwalny jest stan rozluźnienia zwłóknień śródtkankowych, wpływających tym samym na wspomożenie przenikania płynu śródmiąższowego do włosowatych naczyń limfatycznych.

Siła ruchów manualnych jest na tyle delikatna (na poziomie ślizgu skóry po powięzi), że dodatkowo daje poczucie bezpieczeństwa i komfortu pacjenta. Działanie wyciszające układ nerwowy oraz właściwości przeciwbólowe potwierdzają̨ nasze praktyki w zastosowaniu manualnego drenażu limfatycznego nawet w ostrych stanach zapalnych.

Drenaż limfatyczny jest metodą idealnie dopełniającą znacząco przyspieszenie powrotu do zdrowia, regeneracji. Szczególnie ma to znaczenie w początkowej fazie odbudowy tkanek (nawet 72 godziny po zabiegu chirurgicznym). Jest to ważne by móc przejść do następnych etapów pracy z pacjentem, poprzez wdrożenie działań, technik które oferuje współczesna fizjoterapia.

Odwołując się do wytycznych towarzystw limfatycznych pracujemy z każdym Pacjentem indywidualnie. Podstawą do określenia metody wykonania drenażu limfatycznego jest wstępnie przeprowadzony wywiad z pacjentem. Jest to ważne ze względu na historie chorób, które z góry narzucają nam którą koncepcją musimy (możemy) pracować. Zasadniczo są to czynności określane mianem:

I Koncepcja: Praca manualna ukierunkowana jest w stronę najbliższych lokalnych węzłów chłonnych (pachowych, pachwinowych) w przypadku wykonania drenażu w obrębie kończyn górnych lub dolnych. Zgodnie z metodą wg. Voddera (twórca koncepcji drenażu limfatycznego) naszą praktykę rozpoczynamy od opracowania centralnego na poziomie okolicy nadobojczykowej ( zamiennie wdrażamy ,,świadomy oddech”) oraz pnia szyjnego limfatycznego. Kolejny etap to opracowanie okolicy powłok brzusznych. Tu poprzez odpowiednie chwyty uruchamiamy dodatkowo pracę głębokich naczyń limfatycznych zlokalizowanych na przestrzeni kresy jelita cienkiego i grubego. Owa praktyka wspomagana jest dodatkowo aktywną pracą z przeponą. Analizujemy z pacjentem jej położenie, rolę i funkcję. Stosowane chwyty przypominają aktywny oddechowy tor brzuszny. Pracujemy w rytmie Państwa oddychania, wspomagając tym samym dodatkową perystaltykę jelit jak i wazomotorykę aktywowanych naczyń (krwionośnych i limfatycznych). Po tak opracowanym segmencie szyjno-brzusznym wdrażamy lokalny drenaż kończyn (górnych, dolnych). Pierwsza Koncepcja skierowana jest do Pacjentów z zachowanym i sprawnym systemem chłonnym.

II Koncepcja: Druga koncepcja jest wdrażana u Pacjentów z uszkodzonym bądź usuniętym fragmentem systemu chłonnego. Stosujemy ją również u Pacjentów z zachowanym systemem, jednakże z podejrzeniem niewydolności (skutkiem zastosowania radioterapii, usunięcia nawet jednego węzła chłonnego). Tak jak w I Koncepcji wykonujemy podobnie czynności manualne w obrębie segmentu szyjno-brzusznego a następnie „torujemy” najlepszy szlak dla odprowadzenia zalegającego płynu w przestrzeni śródmiąższu z pominięciem uszkodzonego spływu (np. w przypadku uszkodzenia prawego spływu chłonki-prawa pacha, nasza praca rozpocznie się i zakończy w okolicy lewej pachy i prawej pachwiny). Daje nam taką możliwość aktywacja naczyń powierzchownych oraz anastomoz chłonnych.

Kompresjoterapia

To zastosowanie ucisku zewnętrznego w postaci specjalistycznych bandaży kompresyjnych. W naszym Centrum pracujemy na bandażach z firmy Jobst i Lohman. Jest to kluczowy element terapii obrzęków. Podtrzymuje korzystnie efekt drenażu limfatycznego poprzez zwiększenie resorpcji naczyń limfatycznych i żylnych. Jako uzupełnienie pracy z obrzękiem w początkowej jego fazie redukcyjnej. Wykorzystujemy tu specjalistyczne bandaże kompresyjne które znacząco zwiększają̨ reabsorpcji płynów z przestrzeni śródmiąższu, tym samym zmniejszają ryzyko spływu i zalegania płynów w przestrzeniach zdrenowanych. Bandaże dają najbardziej zróżnicowane możliwości, które zależne są od stopnia elastyczności, siły ucisku/naciągnięcia przyłożenia kolejnych owinięć opaski, a także liczby owinięć użytych bandaży.

Wyróżniamy bandaże: o małej rozciągliwości (krótkiego naciągu) i o dużej rozciągliwości (długiego naciągu).

Aby zrozumieć sposób dobierania bandaża należałoby wyjaśnić zjawisko tzw. ucisku w pracy w stosunku do ucisku w spoczynku.

Ucisk w spoczynku jest to ucisk, który podczas spoczynku mięśniowego (w trakcie leżenia lub siedzenia) wywierany jest tylko poprzez kompresję zewnętrzną (w postaci wyrobu kompresyjnego). Takim rozwiązaniem będzie bandaż długiego naciągu. Wielowarstwowo (dachówkowo) nakładające się na siebie poszczególne nakładki bandaża (podczas biernej postawy kończyn) skręcają się wywołując efekt odbarczenia.

Ucisk w pracy to ucisk, który działa od wewnątrz przeciwko bandażowi podczas pracy mięśniowej, czyli ciągłym skurczom i rozkurczom (chód, bieg). Bandaże o małej rozciągliwości charakteryzują się dużym uciskiem w pracy przy jednocześnie niskim ucisku w spoczynku. Przez co, świetnie aktywują pompę mięśniową i doskonale nadają się dla osób aktywnych fizycznie. Bandaże o dużej rozciągliwości cechuje stosunkowo niski ucisk w pracy, przy najwyższym ucisku w spoczynku, dlatego dobrze nadają się dla osób z małą mobilnością.

Powyższe bandażowanie utrzymujemy przez okres minimum 6 tygodni. Jest to tak zwana faza redukcyjna.

Reguły bandażowania kompresyjnego:

1. Ucisk powinien być najmocniejszy w dystalnej (dalszej) części kończyny i stopniowo zmniejszać się ku części proksymalnej (bliższej).
2. Ruchomość w stawach powinna być jak najmniej ograniczona (mniejsza ilość owinięć wokół stawów).
3. Ruchy w bandażu nie mogą prowadzić do maksimum ucisku, ponieważ istnieje ryzyko powstania bolesnych otarć.
4. Jednocześnie bandaż powinien być mocno owinięty - za luźny naciąg bandaża jest nieskuteczny i uciążliwy.

Kolejnym etapem terapii obrzęku limfatycznego jest faza utrzymania, w której dochodzi do wymiany bandaży na odzież kompresyjną. Metoda dużo wygodniejsza dla pacjenta ze względu na szybką aplikację wyrobu kompresyjnego. Jednakże istotą wymiany bandaży na produkt kompresyjny jest przejście fazy redukcyjnej, która z jednej strony modeluje prawidłowy kształt kończyny objętej obrzękiem, z drugiej pozwala na aklimatyzację życia w kompresji.

Ze względu na zasięg chorób związanych z obrzękiem mamy do wyboru rękawy na kończyny górne oraz nogawice na kończyny dolne. Warunkiem sukcesu terapii jest również prawidłowy dobór klasy ucisku w zależności od rodzaju i przyczyny obrzęku oraz tolerancji pacjenta na ucisk.

1 klasa ucisku – 18-21 mmHg

2 klasa ucisku – 23-32 mmHg

3 klasa ucisku – 34-46 mmHg

4 klasa ucisku – ponad 49 mmHg

Obecnie na rynku mamy dostępne dwa rodzaje produktów kompresyjnych:

Wyroby okrągłodziane produkowane są na cylindrze, jest to metoda bezszwowa, posiadająca stopniowany ucisk w kierunku od dystalnego do proksymalnego. Idealnie nadają się dla osób z chorobami układu żylnego, a także do codziennego profilaktycznego noszenia zwłaszcza w zawodach jednostajnych bądź z problemem genetycznym .

Wyroby płaskodziane tkane są rząd za rzędem, następnie zszywane ze sobą, w wyniku czego powstaje płaski szew. Jest to metoda, w której można budować ucisk kompresyjny oraz kontrolować jego przebieg. Wyroby płaskodziane są produktami refundowanymi przez NFZ.

Jak długo jednorazowo powinno się nosić bandaż?

Zalecamy noszenie bandaża przez 23 h z godzinną przerwą na toaletę. Jeśli jednak pacjent nie jest w stanie wytrzymać w danym opatrunku należy go zdjąć, a po ustąpieniu objawów ponownie założyć i próbować wytrzymać w nim dłużej niż poprzednio.

Dlaczego zaczynamy od bandażowania, a dopiero potem stosujemy odzież kompresyjną?

Bandaż może dopasować się do redukcji obrzęku, dlatego powinien być stosowany w fazie udrażniającej. Pozwala również pacjentowi przyzwyczaić się do ucisku, przez co na początku terapii jest lepiej tolerowany. Odzież kompresyjna po zakończonym procesie produkcji nie zmieni już swej długości ani obwodu, przez co znajduję zastosowanie w fazie utrzymania – pozwala na zachowanie dotychczas osiągniętej redukcji obrzęku.

Jak dbać o wyroby kompresyjne?

Wyroby kompresyjne nadają się do prania. Należy robić to min. 2 razy w tygodniu w niskich temperaturach (30-40°). Nie należy suszyć owego wyrobu w suszarkach, na kaloryferach i piecykach, ponieważ może to zniszczyć włókna produktu. Nie należy zakładać mokrego wyrobu kompresyjnego – może to spowodować odparzenia skóry. Uszkodzoną odzież kompresyjną należy zastąpić nową. Wyroby kompresyjne mają ograniczoną żywotność, dlatego po około 6 miesiącach należy wymienić ją na nową.

Fizykoterapia będąca uzupełnieniem naszej pracy manualnej

Fala radiowa – emitowanie ciepła endogennego na poziomie nadpowięziowym. Powoduje wzrost temperatury powłok skórnych oraz głębszych tkanek (mięśni) okolicy poddanej terapii. Pobudzone zostaje lokalne krążenie krwi (wzrost światła naczynia). Wpływa to skutecznie na proces przemiany materii węglowodanów, białek i tłuszczy. Skóra oraz tkanka łączna stają się bardziej uwodniona, elastyczne i jędrne poprzez produkcję nowego, zwartego kolagenu. Dodatkowo zwiększa się przepustowość śródkomórkowa pomiędzy warstwą nad i pod powięziową.

Przerywana kompresja pneumatyczna - jako uzupełnienie terapii z zastosowaniem fali radiowej oraz manualnego drenażu limfatycznego. Uzyskujemy efekt odprowadzenia produktów (toksyn) z segmentów poddanych zabiegowi. Aplikowane rękawy kompresyjne, poprzez swój sekwencyjny ucisk (dobierany indywidualnie), zwiększają perfuzję międzytkankową tym samym zmniejszając objętościowo kończynę.

Manualny drenaż limfatyczny z wykorzystaniem głębokiej oscylacji HIVAMAT – w terapii z systemem HIVAMAT pomiędzy ręką terapeuty a skórą pacjenta dochodzi do rytmicznych drgań. Zwiększa to precyzję wykonywanego drenażu limfatycznego ułatwiając tym samym przemieszczenie płynu międzykomórkowego wraz z zawartymi w nim cząsteczkami do systemu chłonnego. Znacząco przyśpiesza to redukcję lokalnego obrzęku.

Kinezyterapia oraz terapia manualna w uzupełnieniu Kompleksowej Terapii Przeciwobrzękowej.

Terapia manualna jest powszechną metodą stosowaną w fizjoterapii. Jej celem jest przeprowadzenie szczegółowego badania podmiotowego i przedmiotowego. Istotną rzeczą w rehabilitacji jest założenie w pracy z pacjentem celów krótkoterminowych, jak i celów długoterminowych. W czasie trwającego leczenia pacjenta zawsze jest możliwość skorygowanie procesu rehabilitacyjnego i dostosowania odpowiedniego projektu.

Wstępna diagnostyka, analiza funkcjonalna ciała i ocena wolumetryczna to podstawa do budowy bezpiecznego treningu. Mając na względzie indywidualne potrzeby naszych klientów (pacjentów) zależnie od stanu zdrowia tworzymy lekcję uwzględniającą odpowiedni zestaw ćwiczeń. Pozwoli to na utrzymanie prawidłowych parametrów funkcjonalnych (ciśnienie, tętno, VO2max), siły i stabilizacji mięśni.

W swoich projektach skupiamy się na aktywnej pracy przepony (ćwiczenia krążeniowo-oddechowe) oraz mobilizacji pompy mięśniowej- mięśnia dwugłowego ramienia (w przypadku obrzęku kończyny górnej) i mięśnia trójgłowego łydki (w przypadku obrzęku kończyny dolnej).

Aby zredukować ryzyko powstania obrzęku, wskazane jest aby powyższe ćwiczenia były wykonywane z odpowiednim użyciem wyrobów kompresyjnych (wielowarstwowe bandażowanie bądź odzież kompresyjna) które zmniejszy ryzyko powrotu limfy w kierunku dystalnym i ponownym nawarstwieniu obrzęku.

Dla zwiększenia aktywności fizycznej pacjentów z niewydolnością limfatyczną, tym samy poprawy ich jakości życia zauważalny jest również postęp naukowy uwzględniający wykorzystanie takich form aktywności jak: PNF, Pilates, Joga.

W jakich dolegliwościach pomagamy?